농∘어촌학생 특별전형 지원자격 확인서
수험번호							지원학과	과/전공:
성 명							생년월일	년 월 일생
지원 자격 확인	유형 구분		해당 유형		지 원 자 격
	1		( )		농·어촌 지역(읍·면) 및 「도서·벽지 교육진흥법」제2조에 따른 도서·벽지 지역 소재지 중·고등학교 6년 전 교육과정을 이수하고, 동시에 중·고등학교 6년 재학기간 동안 본인 및 부모 모두가 농·어촌(읍·면) 지역 또는 도서·벽지 지역에 거주한 자
	2		( )		농·어촌 지역(읍·면) 및「도서·벽지 교육진흥법」제2조에 따른 도서·벽지 지역 소재지 초·중·고등학교 12년 전 교육과정을 이수하고, 동시에 본인이 농·어촌(읍·면) 지역 또는 도서·벽지 지역에 12년간 거주한 자
재학 사실	학 교 명					소 재 지		재 학 기 간
	초등학교					도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
	초등학교					도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
	중학교					도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
	중학교					도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
	고등학교					도(시) 군 읍(면))		년 월부터 년 월까지
	고등학교					도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
거주 사실	구분					소 재 지		거 주 기 간
	지원자					도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
						도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
	부(父)					도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
						도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
	모(母)					도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
						도(시) 군 읍(면)		년 월부터 년 월까지
상기 본인은 백제예술대학교 농∙어촌학생 특별전형 지원자격을 충족하는 대상자임을 확인합니다. 년 월 일 지원자 : (인) 백제예술대학교 총장 귀하
제출 서류		1유형		①중·고등학교 생활기록부 각1부 ②주민등록초본(지원자, 부모) 각1부 ③가족관계 증명서 1부 (이혼가정의 경우 부 또는 모의 혼인관계증명서, 수험생 본인의 기본증명서 추가 제출)
		2유형		①초·중·고등학교 생활기록부 각1부 ②지원자의 주민등록초본 1부
		※ 접수일 기준으로 1개월 이내 발급한 서류이어야 함