예치금/등록금 환불신청서

수시1차 □          수시2차 □        정시 □       자율 □

성    명

학과(전공)

과(              )

수험번호

전     형

일반□ 대졸자□ 농어촌□ 수급자□

환불사유

① 타대학 진학(             대학교/              과)    ② 개인사정□

은 행 명

계좌번호

예금주

금액(원)

관계

연락처

1. 제출서류: 해당 사항

가. 입학포기자와 환불계좌 예금주가 같은 경우 : 환불신청서 + 개인정보 활용 동의서

나. 입학포기자와 환불계좌 예금주가 다른 경우 : 환불신청서 + 개인정보 활용 동의서 + 가족관계 증명서

※ 학자금대출 실행자는 학자금 대출 상환동의서(별도 서식)를 같이 제출해야 합니다.

2. 환불안내

도착시간	환불시간	비고
오전 12시 까지	당일 오후 3시	주말/공휴일: 업무개시일 오후3시
오전 12시 이후	익일 오후 3시

신청서 작성	⇨	팩스전송	⇨	서류도착 확인	⇨	검토	⇨	환불

3. 환불절차

4. 보낼 곳: 팩스 063)263-6002                       ☎ 문의 063)260-9001

상기 본인은 백제예술대학교 입학을 포기함에 따라 “등록금 환불신청서”를 제출하며,

이와 관련하여 추후 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

년      월      일

수험생:                (서명)

보호자:                (서명)

※ 주의사항 : 수시 최초 및 충원합격자는 수험생의 등록의사와 관계없이 정시 및 자율모집 지원이 불가 합니다.

백제예술대학교 총장 귀하

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집된 개인정보는 예치금 환불과 입시통계자료 이외의 다른 목적에는 절대 사용되지 않습니다.

1. 수집하는 개인정보 : 필수 항목

지원자 정보	수험번호, 성명, 연락처(전화번호□휴대전화번호), 은행명, 계좌번호, 예금주, 입학포기자와의 관계, 예금주 연락처

2. 개인정보의 수집·이용 목적 : 예치금 환불과 입시통계자료

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 :

개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때는

지체 없이 해당 개인정보를 파기합니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?      □동의함          □동의하지 않음

※ 개인정보의 수집 및 이용에 대해 거부할 권리가 있으며, 미동의시에는 예치금 환불에 제한이 따를 수 있습니다.

□ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

개인정보를 제공받는 자	제공받는 자의 개인정보 이용목적	제공하는 개인정보 항목	제공받는 자의 보유·이용기간	기 타
본인이 기재한 은행	예치금 환불	은행명/ 계좌번호/예금주	처리목적 달성 시까지

다음과 같이 개인정보를 제3자에게 제공하고 있습니다.

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?      □동의함          □동의하지 않음

※ 개인정보의 제3자 제공을 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 예치금 환불에 제한이 따를 수 있습니다

본인은 위 사항에 대하여 충분히 인지하였으며 예치금 환불을 신청합니다.

202  년   월    일

입학포기자 성명 :               (서명)

백제예술대학교 총장 귀하