[서식1]                               상담신청서

No.

신청일 :  년  월  일  요일

예 아니오□

1.신청자가 피해자인 경우

상기 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

당사자	이름		성별	남□ 여□ 기타( )	분류	대학생□ 직원□ 교원□ 기타□
	소속			학번/교번(사번)
	연락처			E-mail
	주소

2. 신청자가 제 3자인 경우

당사자	이름		성별	남□ 여□ 기타( )	분류	대학생□ 직원□ 교원□ 기타□
	소속			학번/교번(사번)
	연락처			E-mail
	주소
신청자	관계	친구□ 선후배□ 동료□ 지도교수□ 상사□ 가족□기타□		학번/교번(사번)
	연락처			E-mail
	상담신청에 대해 당사자의 동의가 있었습니까? 예□ 아니오□

3. 행위자

이름		성별	남□ 여□ 기타( )	분류	대학생□ 직원□ 교원□ 기타□
소속			학번/교번(사번)
연락처			E-mail
주소			당사자와의 관계	연인□ 동기□ 선배□ 후배□ 지도교수□ 동료□ 상급자□ 하급자□ 모르는 사람□ 기타□

4. 피해내용

일시		장소
구체적인 피해내용

5. 피해자가 학교 및 행위자에게 바라는 사항

6. 기타

6. 기타

※ 위 개인정보 수집 및 민감정보 처리 등에 동의합니다.(예□    아니오□)

상기 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

년     월     일

신청자      서명( 또는 인)

백제예술대학교  인권센터 귀중